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Titel– Bitte auswählen –Dr.PD Dr.Prof. Dr.

Zuverlässig erreichbar

Zu Ihrem Behandlungswunsch

01. Stehen oder standen Sie in psychiatrischer Behandlung?

JaNein

02. Gibt es ärztliche Berichte?

JaNein

03. Welche Medikamente nahmen oder nehmen Sie jeweils seit wann ein?

04. Sind Sie in stationärer geschlossener psychiatrischer Behandlung gewesen?

JaNein

05. In welcher Einrichtung war das?

06. Gibt es Entlassungsberichte?

JaNein

07. Sind Sie jemals straffällig geworden?

JaNein

08. Haben Sie jemals Rauschmittel genommen?

JaNein

09. Wurden Sie bereits mit Ketaminen behandelt?

JaNein

10. Gab es psychiatrische Zwischenfälle, z. B. mit Einweisung in Kliniken?

JaNein

11. Gab es körperliche Zwischenfälle, z. B. mit Einweisung in internistische Kliniken?

JaNein

12. Sind Sie jemals körperlich gewalttätig geworden?

JaNein

13. Haben Sie jemals versucht, sich das Leben zu nehmen?

JaNein

14. Falls bereits Ketamin-Therapien durchgeführt wurden: Machen Sie bitte konkrete Angaben zum örtlichen und zeitlichen Verlauf sowie zur Anwendungsform (oral, Infusionen):

15. Wurden Blutuntersuchungen durchgeführt?

JaNein

16. Wenn Blutuntersuchungen durchgeführt wurden, wie waren die Ergebnisse?

17. Wann wurden die letzten Behandlungen gegen Bakterien (Antibiotika), Viren (Virustatika) oder Pilzinfektionen (Antimykotika) durchgeführt?

18. Können Sie schreiben und lesen?

JaNein

Bei Bedarf können Sie Berichte und Befunde hier in den Formaten PDF oder JPEG übermitteln. Besonders einfach können Sie Dokumente mit dem Smartphone übertragen. Wählen Sie: Dateien auswählen > Foto aufnehmen > Foto benutzen. Auch mehrere Dokumente lassen sich auf diese Weise übermitteln. Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen. Absolute Datensicherheit können wir auf elektronischem Wege jedoch nicht gewährleisten.

Zu Ihrem Terminwunsch

Ich habe einen Wunschtermin

JaNein

Wenn ja, klicken Sie bitte die für Sie passenden Zeitfenster an:

Sprechstunde nur nachmittags

MiFrSaSo

Waren Sie schon einnmal in unserer Praxis?

JaNein

Wenn Sie noch nicht bei uns waren, nennen Sie uns bitte Ihre Privatversicherung. Sofern Sie gesetzlich versichert sind, vermerken Sie bitte "Selbstzahler".

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Anfrageformular zur Ketaminbehandlung zum Zweck der Terminplanung erhoben und verarbeitet werden. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per eMail an Dr.Bruckermann@web.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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